Radioterapia intraoperatória de tumores de mama / Intraoperative radiotherapy of breast tumors

O objetivo deste relatório é descrever a análise crítica, realizada pelo Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS) do Instituto Nacional de Cardiologia (INC/MS), em parceria com o Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS/SCTIE/MS), sobre as evidências científicas de eficácia e segurança da técnica de radioterapia intraoperatória de mulheres submetidas à mastectomia parcial, visando a avaliar a sua incorporação no Sistema Único de Saúde. Contexto: O Câncer de mama nos estádios iniciais sem acometimentos linfático axilar (0, I ou II com N0) pode ser tratado com mastectomia parcial sem esvaziamento axilar associada à radioterapia. A radioterapia intraoperatória em dose única apresenta-se como uma opção de tratamento, substituindo a radioterapia que leva de 5 a 7 semanas. Pergunta: A técnica de radioterapia intraoperatória é mais eficaz e segura do que radioterapia externa conformada tridimensional, em mulheres submetidas à mastectomia parcial. Evidências Científicas: Os dados da literatura demonstram um aumento na recorrência local do tumor em cerca de 2%. O risco relativo estimado de recorrência local da radioterapia intraoperatória, quando comparada à radioterapia externa conformada tridimensional foi de 2,83 (IC95% 1,23-6,51). A radioterapia intraoperatória apresentou melhores desfechos cosméticos e redução na toxicidade grave. Os estudos de qualidade de vida mostraram pequenos ganhos, e os estudos de preferências mostraram uma aceitação de risco de recorrência em 2,3% para o uso radioterapia intraoperatória, frente ao maior conforto na dose única. Considerações Finais: Recomendação forte contra a incorporação. As evidências científicas demonstram um aumento absoluto na recorrência local do tumor em cerca de 2% com a utilização da radioterapia intraoperatória. Ademais, ao refazer o modelo econômico apresentado pelo demandante, o procedimento proposto não seria custo-efetivo para o contexto do SUS. Deliberação Final: Na 48ª reunião, realizada no dia 01 de setembro de 2016, o plenário da CONITEC recomendou a não incorporação da radioterapia intraoperatória como procedimento específico para o tratamento do câncer de mama em estádios iniciais sem acometimento linfático axilar (0, I ou II com N0), em dose única, adjuvante à mastectomia parcial, ressaltando, porém que, conforme incluído na 23ª edição do Manual de Bases Técnicas ­ Oncologia, do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), o uso de técnica de radioterapia intraoperatória (em dose única e antes do fechamento da ferida operatória) imediatamente adjuvante à exérese do tumor por mastectomia conservadora pode ser autorizada, registrada e faturada conforme explicitado no Manual. Decisão: Não incorporar a radioterapia intraoperatória como procedimento específico para o tratamento do câncer de mama em estádios iniciais sem acometimento linfático axilar (0, I ou II II\tcom N0), em dose única, adjuvante à mastectomia parcial, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 32 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 183, de 22 de setembro de 2016.

Linfadenectomia seletiva guiada (linfonodo sentinela) em oncologia / Guided selective lymphadenectomy (sentinel lymph node) in oncology

O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática do tumor primário, sendo assim considerado o primeiro a receber células metastáticas. Ocasionalmente existe mais de um linfonodo sentinela. Se ele se mostra invadido, indica que outros linfonodos da cadeia também podem estar. Se não, é improvável que os outros linfonodos o estejam. Ou seja, o linfonodo sentinela é impalpável e a sua pesquisa busca a evitar o esvaziamento linfático desnecessário. Assim, a ênfase é colocada sobre o estadiamento de linfonodos regionais. Como os doentes que têm doença metastática limitada aos sítios regionais têm uma maior chance de cura, um benefício potencial do estadiamento dos gânglios regionais é selecionar pacientes para a ressecção cirúrgica curativa. O melanoma cutâneo, à semelhança de muitos cânceres, pode metastatizam por vias linfática ou hematogênica. Normalmente, a disseminação linfática apresenta-se antes da disseminação hematogênica, e o achado de metástase linfática é associado com um risco maior de doença sistêmica. Pacientes com linfonodos palpáveis ou com biópsia positiva para linfonodo sentinela devem ser submetidos à dissecção formal de todos os linfonodos da respectiva cadeia de drenagem. A presença de metástases linfáticas pode significar doença sistêmica, o que confere ao paciente um prognóstico sobrevida de 40% em 5 anos. A linfocintilografia para identificação de linfonodo sentinela metastático é indicada em casos de lesões melanomatosas acima de um milímetro e com sinais de gravidade (ulceração, crescimento vertical e extensa área de regressão espontânea - cerca de dois terços da lesão). Para melanomas de espessura menores, não há estudos sobre os critérios adequados para a sua realização. É realizada a linfocintilografia pré-operatória para determinar o primeiro linfonodo de drenagem da cadeia linfonodal acometida pelo tumor. Realiza-se com o uso de corante azul patente e o gama probe intra-operatório. É realizada então a biópsia do LS (determinado pela linfocintilografia) e procedido ao exame patológico. Caso haja LS positivo, a linfadenectomia deve ser realizada. Quando há ausência de metástase para linfonodo, o paciente é acompanhado clinicamente e com exames periódicos, e, ficando o linfonodo acometido pelo melanoma, indica-se a linfadenectomia seletiva. Apenas a retirada dos linfonodos regionais metastáticos não aumenta comprovadamente a sobrevida dos doentes, mas diminui a recorrência local e auxilia na identificação dos pacientes que podem ser beneficiados pela terapia adjuvante - tratamento complementar para o tumor primário. O câncer de mama tem seu prognóstico e tratamento definidos pela localização, idade de apresentação e estadiamento, e critérios de risco que levam em consideração critérios histopatológicos, biológicos e, mais recentemente, moleculares e genéticos. As cirurgias parciais recebem nomes variáveis, dependendo do volume mamário retirado: quadrantectomia, segmentectomia, centralectomia, tumorectomia, excisão ampla, adenomastectomia etc. e são associadas ou não esvaziamentos axilares do primeiro nível (amostragem, ou linfonodo sentinela) até radicais incluindo os três níveis da cadeia linfática axilar. As cirurgias parciais em casos de tumores invasivos de uma forma geral são acompanhada pela técnica de linfonodo sentinela, pela qual os linfonodos do Nivel I de drenagem são identificados através do corante azul patente ou de radiotraçador. Os membros da CONITEC presentes na 10 ª reunião ordinária do plenário do dia 08/11/2012 recomendaram a incorporação da linfadenectomia seletiva guiada (linfonodo sentinela) em oncologia no SUS. A Portaria N.º 28, de 12 de junho de 2013 - Toma a Decisão de incorporar o procedimento linfadenectomia seletiva guiada (linfonodo sentinela) em oncologia no Sistema Único de Saúde - SUS.